Widuchowa, dnia……………..

                                                                                                 Wójt Gminy Widuchowa
	                                                                                       ul. Grunwaldzka 8
			        74-120 Widuchowa

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA 
na prowadzenie działalności określonej w ustawie o utrzymaniu       czystości i porządku w gminach  
WNIOSKODAWCA
                                                                                     																																			
Imię                                                                                                               Nazwisko
                                                                                                                
                                                                                     																			-																
Miejscowość                                                                                                                                  Kod  Pocztowy                                   Poczta   

                                                                                     														                                                                                     																	
																					-			-			-				
Nazwa firmy                                                                                                                                                        NIP                                                                                                                                

                           Ulica                                                                                   Nr Domu                   Nr Lokalu                           Telefon 

UDZIELENIE ZEZWOLENIA W ZAKRESIE:

A)	Opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych;
B)	Ochrony przed bezdomnymi zwierzętami;
C)	Prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części.

1.	 Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
( wpisać odpowiedni zakres )

2.	Działalność będzie prowadzona na terenie obszaru:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
( określić teren poprzez podanie nazw miejscowości )

3.	Określenie środków technicznych będących w dyspozycji i służących do prowadzenia działalności:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
( proszę podać markę pojazdu, numer rejestracyjny, pojemność  beczki asenizacyjnej )

4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.	Określenie terminu podjęcia działalności oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.	Udokumentowanie gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną- dotyczy działalności w zakresie określonym w punkcie A

8. Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

  .............................................................
                                                                                                       Miejscowość, data i podpis

Załączniki:

1.	Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne.

2.	.......................................................................................................................................................

3.	.......................................................................................................................................................

4.	.......................................................................................................................................................