Author: MSWiA
Last saved by: Mariusz

………………………………
	(miejscowość, data)
…………………………………
	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
	(oznaczenie przedsiębiorcy)

Wójt Gminy 
Widuchowa
ul.Grunwaldzka 8

                                                           WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozów osób 
w krajowym transporcie drogowym na terenie Gminy Widuchowa

1.	Określenie linii komunikacyjnej (podać miejscowość początkową i docelową)
      …………………………………………………………………………………………….
2.   Przebieg lini ( podać miejscowości, w których znajdują się przystanki):
      …………………………………………………………………………………………….
      …………………………………………………………………………………………….
      …………………………………………………………………………………………….
3.   Okres ważności zezwolenia  (wpisać liczbę lat od 1 do 5 )………………………………
4.   Ilość wypisów do wydania ……………………………………………………………….

W załączeniu przedkładam:
•	kserokopię posiadanej licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób,
•	proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny  odjazdów środków transportowych,  długość linii komunikacyjnej regularnej podaną w km i odległości między  przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów zgodnie z rozkładem jazdy, 
•	schemat połączeń komunikacyjnych  z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,  
•	potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków dokonanego z ich właścicielami lub zarządzającymi,
•	cennik,
•	zobowiązanie do zamieszczania informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach przystankowych na przystankach,
•	wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc, którymi wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy.

Do wglądu: oryginały załączonych kserokopii dokumentów.      

……………………………………
                                                                                                           (podpis wnioskodawcy)