Widuchowa, dnia ……………………..

Imię i nazwisko przedsiębiorcy (osoba fizyczna)  lub nazwa	
osoby prawnej: ..........................................................................
...................................................................................................
Siedziba i adres  ........................................................................
....................................................................................................
Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, 
o ile przedsiębiorca taki numer posiada: …………………………… 
NIP przedsiębiorcy……………………………………………
Telefon .....................................................................................
Pełnomocnicy: (imię i nazwisko, adres zamieszkania)
………………………………………………………………..

                                    WÓJT  GMINY     
                                    WIDUCHOWA                      

WNIOSEK
o  wydanie  jednorazowego zezwolenia  na  sprzedaż  napojów  alkoholowych  
1.   Zwracam się z wnioskiem o wydanie  jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów 
alkoholowych przeznaczonych do spożycia:   *
•	   w miejscu sprzedaży 
•	poza miejscem sprzedaży  
     
2.   Rodzaj napojów alkoholowych:  *
       a)  do 4,5 %  zawartości alkoholu oraz na piwo     
       b)  powyżej  4,5 %  do 18 % zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
       c)  powyżej 18%  zawartości alkoholu

3.  Nazwa i adres imprezy ( podczas której będzie prowadzona sprzedaż napojów 
      alkoholowych):                 …….…………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………  
organizowanej przez …………………………………………………………….…………….

4 . Termin sprzedaży napojów alkoholowych  (do 2 dni):
………………..……………………………………………………………………………….
5.   Przedmiot działalności gospodarczej :                      ………………………………………………………………………………………………….    ………………………………………………………………………………………………….
6. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) :
......................................................................................................................................................                                             

                                                                                                        ...............................................
                                                                                                              (podpis wnioskodawcy)

*    niepotrzebne skreślić

Przedkładam następujące załączniki do wniosku :
1.	Kopię stałego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych wraz z dowodem              potwierdzającym dokonanie opłaty za korzystanie z zezwolenia (nie dotyczy zezwoleń wydanych przez gminę Widuchowa).
2.	Pisemną zgodę organizatora imprezy na sprzedaż napojów alkoholowych .