Widuchowa, dn. …………………………
……………………………………..
imię i nazwisko
……………………………………..
……………………………………..
adres
……………………………………..
tel. kontaktowy
……………………………………..
Pesel
Wójt Gminy Widuchowa
 
 Zawiadomienie 
o zamiarze zorganizowania zgromadzenia
na terenie Gminy Widuchowa

Zawiadamiam o zamiarze zorganizowania zgromadzenia.

1.	Pełna nazwa i adres organizacji: ....................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
2.	Imię, nazwisko, data urodzenia i adres organizatora zgromadzenia:

Zdjęcie 
przewodniczącego zgromadzenia

…..............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3.	Imię, nazwisko, data urodzenia i adres przewodniczącego zgromadzenia
…………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….	          
3.Cel zgromadzenia
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4.	Program i język zgromadzenia .........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

5.	Miejsce oraz projektowana trasa przejścia ze wskazaniem jego rozpoczęcia i zakończenia.
(jeżeli przewiduje się zmianę miejsca w czasie trwania zgromadzenia) 
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
6.	Termin zgromadzenia (data, godzina rozpoczęcia, planowany czas trwania) .......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

7.	Przewidywana liczba uczestników:.........................................................................................................

8.	Środki zapewniające pokojowy przebieg zgromadzenia: 
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

9.	Środki o których dostarczenie organizator zwraca się do organów gminy
 ......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

.............................................................
podpis organizatora/
podpisy osób upoważnionych do reprezentowania organizacji
 (w przypadku, gdy to ona inicjuje zgromadzenie)